Заявка на прохождение водительской комиссии

Заполните заявку заранее, и водительская медицинская комиссия пройдет в два раза быстрее.

Поля, отмеченные "*" - обязательные для заполнения!

Фамилия *:
Имя *:
Отчество *:
Пол *:
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) *:
Документ удостоверяющий личность *:
Серия документа *:
Номер документа *:
Дата выдачи *:
Выдавший орган *:
Район (Только для СПб)::
Город *:
Улица *:
Номер дома и квартира (например, д.5, кв.42) *:
Телефон (желательно мобильный) *:
Место работы *:
Должность (профессия, род занятий) *:
Водительский стаж, лет *:
Категория:	A B C D E
Иная категория:	Трамвай, троллейбус
Группа крови *:
Резус *:
Введите код на картинке:


* - обязательные для заполнения поля

Сообщите при входе, что Вы заполнили анкету на сайте.

Водительская медкомиссия в Санкт-Петербурге

г. Санкт–Петербург, ст.м. Спортивная, ул.Блохина д. 23 А ( удобная парковка)
Телефоны: (812) 233-01-24, (812) 233-01-32
Режим работы:
понедельник - пятница с 9:00 до 20:00
суббота с 10:00 до 18:00
воскресенье - выходной

Увеличить карту